ALL’UFFICIO SCOLASTICO PROVINCIALE
 DI
MASSA CARRARA

Oggetto: Domanda di riconoscimento della dipendenza da causa di servizio delle 
               infermità o lesioni.

Il/la sottoscritto/a ___________________________________nato/a a __________________ 

il ______________residente in ______________________ Pr ____ Via _________________

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dipendente da codesta Amministrazione con la qualifica di ____________________________

poiché ritiene che la sottoelencata infermità, risultante dall’allegata certificazione medica, sia 

da porre in diretto nesso di causalità /concausalità 

□  con il servizio svolto dal _______________________ al  __________________________;

□ con l’infortunio verificatosi durante il servizio in data _____________________________;

INFERMITA’: ______________________________________________________________
 
 ___________________________________________________________________________

CONDIZIONI DI LAVORO: _________________________________________________

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CHIEDE

•	Che l’infermità dichiarata gli/le venga riconosciuta come contratta in servizio e dipendente da causa/concausa di servizio ai sensi delle vigenti disposizioni:
•	La concessione dell’equo indennizzo nella misura prevista dai vigenti regolamenti;
•	Il rimborso delle spese di cura;
•	La maggiorazione del 2,50% della retribuzione in godimento se l’invalidità risulta ascrivibile alle prime 6 categorie o dell’1,25% se ascrivibile alle ultime 2.
Dichiara che le menomazioni subite non derivano da dolo o colpa grave.

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         (data)							(firma)