ALL’UFFICIO SCOLASTICO  TERRITORIALE DI  MASSA CARRARA - MASSA
      Via  Pascoli 45  -  54100 MASSA   –  TEL. 0585 - 46691 - FAX 0585 -  45031 

OGGETTO: Domanda ammissione agli  Esami di Stato - a. s. 2011_2012  -
                      Candidato esterno.                      

Il sottoscritto ____________________________________________________________________

nato il ________________    a _______________________ residente a _____________________ 

Via___________________________________________________________ n. _______________
 
Tf.____________________Cell.______________________e mail__________________________

                                                        C H I E D E

di  essere ammesso a sostenere l’Esame di Stato conclusivo dei corsi di studio di istruzione secondaria superiore, per l’a.s.  2011-2012,  in  qualità  di  candidato  esterno  per l’indirizzo_________________

  ________________ presso l’Istituto _________________________________________ ___________ ___

A tal fine dichiara sotto la propria personale responsabilità, ai sensi del DPR 445/2000:

 - di essere cittadino italiano _   ovvero  cittadino _____________________

 - di essere residente nel comune di____________________Via____________________________n.__

- di essere in possesso dei  seguenti titoli di studio:
 
 - Diploma di licenza media _____________________________________________________________ 

-  Idoneità alla classe____   __  del corso di studi_____________________________________ _______ 
 
-  Altro _____________________________________________________________________________

Dichiara di avere studiato la seguente lingua straniera:_____________________________________

Dichiara di non avere presentato analoga domanda presso altro Ufficio Scolastico Territoriale.
Allega: -
 1) fotocopia del bollettino del conto corrente postale n. 1016 di euro 12,09 intestato: Agenzia Entrate  
    Tasse Scolastiche, causale: Tassa Esame di Stato. 
2) fotocopia documento di identità
I documenti (copia del titolo di studio o autocertificazione ai sensi del DPR 445/2000, dichiarazione di tirocinio di pratica d’agenzia ove richiesto,  programmi,  ecc.)  saranno presentati direttamente all’Istituto assegnato. 

Data___________________
                                                                       Firma________________________________

N.B. I candidati esterni devono presentare la domanda di ammissione agli Esami di Stato entro il  30.11.2011  all’ UST di residenza.