ALL’UFFICIO SCOLASTICO  REGIONALE PER LA TOSCANA –UFFICIO XIV
                          AMBITO TERRITORIALE DELLA PROVINCIA DI  MASSA CARRARA - MASSA
                                     Via  Pascoli 45  -  54100 MASSA   –  TEL. 0585 - 46691 - FAX  0585 -  45031 

OGGETTO: Domanda ammissione agli  Esami di Stato - a. s. 2013/14  - Candidato esterno.                      

Il sottoscritto ____________________________________________________________________

nato il ________________    a _______________________ residente a _____________________ 

Via___________________________________________________________ n. _______________
 
Tf.____________________Cell.______________________e mail__________________________

                                                         C H I E D E

di  essere ammesso a sostenere l’ Esame di  Stato  conclusivo  dei  corsi  di studio di istruzione
secondaria superiore, nell’ anno  scolastico  2013-2014,  in  qualità  di  candidato  esterno  per  

l’indirizzo________________________________________________________ presso l’Istituto : 

______________________________________________________________________________________

A tal fine dichiara sotto la propria personale responsabilità, ai sensi del DPR 445/2000:

- DI NON AVER PRODOTTO LA DOMANDA ENTRO IL 30/11/2013 PER I SEGUENTI GRAVI E    
  DOCUMENTATI MOTIVI: (N.B.  è obbligatorio specificare il motivo e documentarlo, in caso 
contrario la domanda non sarà accolta)______________________________________________
- di  essere cittadino italiano -  ovvero cittadino ______________________________________________

 - di essere residente nel comune di____________________Via____________________________n._____

- di essere in possesso dei  seguenti titoli di studio: - Diploma di licenza media _____________________ 

- Idoneità alla classe______del corso di studi_________________________________________________ 
 
-  Altro ________________________________________________________________________________

Dichiara di avere studiato la seguente lingua straniera:________________________________________

Dichiara di non avere presentato analoga domanda presso altro Ufficio Scolastico Territoriale.
Allega: -
 1)  fotocopia documento di identità
I documenti (copia del titolo di studio o autocertificazione ai sensi del DPR 445/2000, dichiarazione di tirocinio di pratica d’agenzia ove richiesto,  programmi,  ecc.)  saranno presentati direttamente all’Istituto assegnato. 
In caso di accoglimento della domanda dovrà essere presentato:
- copia del bollettino di versamento di euro 12,09 sul conto corrente postale n. 1016 intestato: Agenzia Entrate   
 Pescara     Tasse Scolastiche, causale: Tassa Esame di Stato.  
Data___________________
                                                                       Firma________________________________
N.B. I candidati esterni devono presentare la domanda di ammissione agli Esami di Stato entro il  31.01.2014  all’ UST di residenza.