ALL’UFFICIO SCOLASTICO PROVINCIALE DI  MASSA CARRARA - MASSA
 Via  Pascoli 45 -54100 MASSA –  TEL. 0585 -46691 - FAX 0585 45031 

OGGETTO: Domanda ammissione agli  Esami di Stato -a.s. 2009-2010-
                       Candidato esterno.                      

Il sottoscritto ____________________________________________________________________

nato il ________________    a _______________________ residente a _____________________ 

Via___________________________________________________________ n. _______________
 
Tf.____________________Cell.______________________e mail__________________________

                                                        C H I E D E

di  essere ammesso a sostenere l’Esame di Stato conclusivo dei corsi di studio di istruzione secondaria superiore, nell’anno scolastico 2009-2010, in qualità di candidato esterno per l’indirizzo____________________________________________________________________________

presso l’Istituto_______________________________________________________________________ 

A tal fine dichiara sotto la propria personale responsabilità, ai sensi del DPR 445/2000:

 - di essere residente nel comune di____________________Via____________________________n.__

- di essere in possesso dei  seguenti titoli di studio:
 
 - Diploma di licenza media ______________________________________________________________ 

-  Idoneità alla classe______del corso di studi_______________________________________________ 
 
-  Altro ______________________________________________________________________________

Dichiara di avere studiato la seguente lingua straniera:_____________________________________

Dichiara di non avere presentato analoga domanda presso altro Ufficio Scolastico Provinciale.
Allega: -
 1) fotocopia del bollettino del conto corrente postale n. 1016 di euro 12,09 intestato: Agenzia Entrate Pescara  
    Tasse Scolastiche, causale: Tassa Esame di Stato. 
2) fotocopia documento di identità
I documenti (copia del titolo di studio o autocertificazione ai sensi del DPR 445/2000, dichiarazione di tirocinio di pratica d’agenzia ove richiesto,  programmi,  ecc.)  saranno presentati direttamente all’Istituto assegnato. 

Data___________________
                                                                       Firma________________________________

N.B. I candidati esterni devono presentare la domanda di ammissione agli Esami di Stato entro il 30.11.2009 all’USP di residenza.